Pesquisa
mostra que Judiciário continua sendo praticamente a única forma de o
consumidor se livrar de reajustes abusivos em planos de saúde coletivos.
Em 75% das ações, o aumento excessivo foi suspenso.
Três em cada quatro consumidores que entram na Justiça questionando o
reajuste abusivo de seu plano de saúde coletivo conseguem suspender o
aumento. Essa é a constatação da pesquisa realizada pelo Idec, que
analisou decisões de tribunais de segunda instância de 10 Estados do
País e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferidas entre 2013 e
2017.
Os reajustes dos planos de saúde coletivos – modalidade contratada
por meio de pessoa jurídica, como empregador, associação de classe ou
sindicato – não são controlados pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) e, em muitos casos, alcançam patamares elevadíssimos,
que vêm sendo reconhecidos como abusivos pelo Judiciário.
O levantamento também revela que, dentre os consumidores vitoriosos,
56% obtêm ressarcimento do valor pago indevidamente, e outros 26%
conseguem, de forma provisória, impedir o reajuste já na decisão de
primeira instância.
A advogada do Idec e especialista em saúde, Ana Carolina Navarrete,
responsável pela pesquisa, diz que, para o usuário, esses números são
bons, afinal, na maioria dos casos, o Judiciário dá ganho de causa ao
consumidor.
Porém, ela ressalva que se o ponto considerado for a atuação
da ANS para regular o mercado, os resultados são ruins. “Eles indicam
que, na maioria dos casos levados à Justiça, de fato são detectadas
abusividades nos reajustes – abusividades essas que não foram
devidamente verificadas pela agência reguladora”. Assim, de acordo com
Navarrete, a judicialização é a saída encontrada pelos usuários diante
da inércia da ANS.
O professor do departamento de Medicina Preventiva da Universidade de
São Paulo (USP), Mario Scheffer, que estuda o sistema de saúde
brasileiro, concorda que existe uma judicialização – e “com razão” – do
problema dos reajustes. Mas, para o especialista, essa é só uma ponta do
iceberg. “Os números da pesquisa mostram apenas uma parte da questão.
Grande parcela das vítimas de reajustes abusivos sequer tem acesso ao
Judiciário. Isto é, para cada uma das ações julgadas existem tantos
outros casos que não foram levados à Justiça”, diz.
Apesar dos números positivos a favor do consumidor, o percentual de
casos em que o reajuste é derrubado pela Justiça caiu em comparação com
os resultados de um levantamento semelhante feito pelo Idec em 2013, que
analisou decisões de 2005 até abril daquele ano. À época, 82% dos
aumentos contestados eram considerados abusivos, contra 75% atualmente, e
o percentual médio dos reajustes questionados era menor – 81% frente
aos 89% atuais (veja no gráfico abaixo).
Para Navarrete, é preciso cautela ao comparar os dados da pesquisa
anterior com a atual. “Essa variação pode indicar que a ocorrência de
abusividade nos reajustes diminuiu de maneira geral ou que o Judiciário
tem adotado posturas mais conservadoras para reconhecer a abusividade”,
diz a advogada. “Porém, considerando que o patamar médio dos reajustes
questionados aumentou, a segunda hipótese é a mais provável,
lamentavelmente”, completa.
BASTIDORES DA PESQUISA
“Nesta pesquisa, analisamos decisões sobre reajuste de planos
coletivos dos Tribunais de Justiça (TJs) de 10 Estados brasileiros,
sendo cinco deles tribunais de grande porte (São Paulo, Rio de Janeiro,
Rio Grande do Sul, Paraná e Minas Gerais); dois de médio porte (Bahia e
Distrito Federal); e três de pequeno porte (Mato Grosso do Sul, Rio
Grande do Norte e Alagoas), além de ações julgadas pelo Superior
Tribunal de Justiça (STJ), que é a instância que harmoniza o
entendimento a ser seguido pelos tribunais do País.
A partir desse recorte, selecionamos aleatoriamente 10 decisões sobre
o tema no site de cada TJ, proferidas entre 2013 e 2017, com exceção do
TJ-SP, que teve 15 decisões coletadas, por ter um dos maiores volumes
processuais do Brasil. Já o STJ teve todas as decisões relativas ao tema
consideradas, pois elas têm caráter vinculante maior – ou seja,
influenciam diretamente as decisões de instâncias inferiores.
Assim, chegamos a um total de 113 decisões, das quais foi extraído o
dado sobre o percentual médio de reajuste questionado pelos
consumidores. Já em relação ao índice de suspensão ou manutenção dos
aumentos, excluímos 15 decisões do STJ por não analisarem o mérito da
ação. Assim, para essa avaliação, restaram 98 casos”.
Ana Carolina Navarrete, advogada e pesquisadora de saúde do Idec
Quanto é abusivo?
O levantamento também mostra que, em média, os reajustes contestados
em juízo são de 89%. Quando destrinchados individualmente, os números
saltam ainda mais aos olhos: nenhum aumento contestado foi menor do que
11%, e o maior deles chegou a inacreditáveis 2.334%.
A pesquisa detectou outra tendência importante sobre o percentual de
reajustes: quando o índice fixado pela operadora é de 30% ou mais, as
chances de a Justiça derrubá-lo são maiores. “Entre os casos que
questionam reajustes de até 29,9%, o juiz anula o aumento em apenas
43,5% dos casos”, aponta a pesquisadora do Idec.
Assim, para ela, esse patamar pode servir como um sinal de alerta
para o usuário sobre o que vem sendo considerado abusivo pela Justiça.
“Isso torna cada consumidor – e não apenas a ANS – um fiscal das
práticas das operadoras. Saber esses dados pode ser um estímulo para
quem foi alvo de aumentos exagerados”, declara Navarrete.
A partir dessa informação, explica a advogada, o consumidor tem
condições de decidir de forma mais qualificada se vale a pena resolver a
questão judicialmente ou mudar de plano de saúde. Veja no quadro da
página 20 o que fazer diante de um reajuste abusivo.
CAIXA PRETA
Apesar de a ANS ter sido criada para regular todo o mercado de
saúde privada, o que esse órgão faz, na prática, é regrar apenas o
reajuste dos planos de saúde individuais (contratados diretamente por
pessoa física), que atualmente representam apenas 19% do mercado e quase
não são mais comercializados pelas operadoras. E, mesmo isso, a ANS faz
de forma frouxa: há vários anos, os aumentos autorizados têm ficado
muito acima da inflação, comprometendo a capacidade de pagamento do
consumidor no médio prazo.
Contudo, a situação mais grave é a dos planos coletivos, que são o
grosso do mercado – mais de 80%. Sem o controle da ANS, as operadoras
aplicam reajustes exorbitantes a esses contratos, como evidenciado pela
pesquisa. Mas como as empresas chegam a números tão altos? Os
especialistas ouvidos pelo Idec concordam que a metodologia usada pelas
operadoras é uma verdadeira caixa preta, dentro da qual há liberdade
demais para as empresas.
Nos planos coletivos, existem dois tipos de reajuste permitidos,
mas não regulados pela ANS: o anual – que visa repor a inflação do
período – e o reajuste por sinistralidade, que é aplicado quando há uso
do plano pelos consumidores acima do previsto pela operadora para o
período.
No entanto, o aumento anual determinado pelas operadoras, que, por
definição, deveria apenas repor a inflação, passa longe de seu indicador
oficial, medido pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo
(IPCA). Isso ocorre porque, dentre as referências utilizadas pelas
empresas para calcular o reajuste dos planos de saúde, não está o IPCA
comum, mas o chamado IPCA-Saúde, indicador específico de uma cesta de
produtos e serviços da área médica – como internação, remédios,
consultas e o próprio plano de saúde, entre outros.
O problema é que, conforme alerta o economista Carlos Ocké,
pesquisador do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), existe,
no mínimo, um problema metodológico nesse cálculo: o reajuste dos planos
de saúde também compõe esse índice e, como os aumentos aplicados pelas
operadoras já são abusivos, eles acabam inflacionando, de antemão, o
IPCA-Saúde. Ocké explica que, para ser correto, o cálculo deveria
excluir previamente o peso dos planos de saúde do indicador para,
somente então, ser aplicado ao reajuste anual.
Outra referência usada pelas empresas para justificar as constantes
elevações acima da inflação é a chamada variação dos custos
médico-hospitalares (VCMH). “Essa variação é sempre maior do que a
inflação, em tese, por causa da obrigação alegada pelas operadoras de
incorporar tecnologias no sistema de saúde”, informa Navarrete. No
entanto, Ocké alerta que a arbitrariedade nesse cálculo é tamanha que as
operadoras se permitem considerar a elevação não dos custos com
procedimentos, internações, consultas etc., mas sim dos gastos com esses
itens, isto é, da remuneração paga aos médicos, hospitais e
laboratórios – que é sempre mais alta porque inclui a margem de lucro
dos prestadores. Na prática, isso significa repassar o risco de aumento
da utilização do plano de saúde para o consumidor.
Sem transparência
Apesar de o reajuste por sinistralidade ser autorizado pela
ANS, o Idec o considera abusivo. Navarrete explica que a forma como esse
aumento é calculado e aplicado às mensalidades é muito pouco clara e
transparente, o que concede ainda mais liberdade às operadoras. “Essa
liberdade pode significar, no limite, alteração unilateral do preço,
prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor”, critica a
pesquisadora. Não à toa, grande parte das decisões judiciais analisadas
pela pesquisa derrubou os reajustes com base na falta de transparência
das operadoras, tanto em relação à clareza das cláusulas contratuais
quanto para comprovação da sinistralidade (o uso “excessivo” do plano).
O vice-presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva
(Abrasco), José Sestelo, acrescenta que as planilhas das empresas
envolvidas na prestação de serviços médicos nem sempre estão acessíveis
para análise, o que gera muita nebulosidade. Para ele, que também é
pesquisador de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), outro complicador é o alto nível de subjetividade de alguns
itens, como o valor de um honorário médico especializado.
Sestelo diz que, na prática, o que se tem é uma metodologia que
atribui às empresas a prerrogativa de estabelecer preços. “Como a
questão dos custos é nebulosa, inclusive para a ANS, parte-se do
pressuposto de que [só] as empresas entendem do assunto e estão aptas a
estabelecer as referências [de reajuste]”, opina.
Revisão da metodologia
Em maio, a ANS divulgou o teto de reajuste para os planos
individuais de 2017 e, mais uma vez, o percentual autorizado, de 13,55%,
foi bem maior do que a inflação do período, medida em 4,08%. Após o
anúncio, o Idec enviou uma carta à agência solicitando a revisão das
regras de reajuste em geral: a metodologia de cálculo dos individuais, a
regulação dos aumentos nos planos coletivos, além dos reajustes por
faixa etária e sinistralidade.
Em resposta oficial, a ANS informou que um comitê interno havia
sido criado para debater o assunto. Questionada pela reportagem sobre os
pontos debatidos até agora pelo comitê, a agência informou, em nota,
apenas que “o aprimoramento da metodologia do reajuste é um tema
previsto no planejamento para 2017” e que vem realizando “atividades com
a finalidade de discutir melhorias regulatórias”.
O professor Scheffer, da USP, diz não esperar “grande coisa” desse
comitê, na atual conjuntura. “A ANS está capturada por interesses
políticos e atua em desfavor do consumidor. A atuação dela limita-se a
fazer o equilíbrio financeiro das empresas. A agência deveria atentar-se
ao que dizem os estudos de instituições como o Idec, os segurados que
estão sendo lesados, a sociedade e o Judiciário”, analisa.
Risco de retrocessos
A despeito da necessidade de reforçar as regras para reajuste
dos planos de saúde, avança no Congresso uma proposta em sentido
contrário. Uma comissão especial criada na Câmara dos Deputados avalia
uma reforma da Lei de Planos de Saúde (Lei no 9.056/1998) que pode
afrouxar ainda mais a legislação do setor. Uma das alterações propostas é
desregular até mesmo os reajustes dos planos individuais.
De acordo com o economista do Ipea, se isso acontecer, uma massa de
usuários será expulsa dos planos individuais por incapacidade de
pagamento. “A diminuição da regulação, que hoje já é precária, vai
significar, na prática, uma apropriação indébita da poupança de famílias
que hoje têm planos de saúde”, analisa Ocké.
Outra mudança pretendida pelo setor de planos de saúde e discutida
pelos deputados é deixar de usar do Código de Defesa do Consumidor (CDC)
como referência jurídica na disputa judicial entre operadoras e
usuários. Ocké observa que é fácil entender o interesse das operadoras
nisso quando se analisam os resultados da pesquisa do Idec, que mostram
amplo percentual de ganho de causa aos consumidores atualmente,
justamente porque se baseiam no CDC.
REAJUSTE ABUSIVO: O QUE FAZER?
REAJUSTE ABUSIVO: O QUE FAZER?
1 O primeiro passo é ler o
contrato com atenção e conferir se as cláusulas relativas ao reajuste
anual são claras e delimitam o índice a ser aplicado. Em caso negativo, o
consumidor pode questionar a operadora ou reclamar à ANS.
2 Se as regras estiverem claras, o consumidor pode
pedir informações que comprovem as razões de um aumento tão alto. A
operadora deve fornecer a justificativa em linguagem clara e acessível.
Se isso não ocorrer, é possível entrar na Justiça para rever o reajuste.
3 De acordo com a pesquisa, os reajustes de planos coletivos questionados judicialmente são superio-
res a 11%. No entanto, aumentos a partir de 30% têm mais chance de serem barrados.
4 Ao ingressar com a ação, é possível pedir a
suspensão imediata (via liminar) do pagamento da mensalidade reajustada,
com a substituição pelo teto de aumento definido pela ANS para planos
individuais ou outro índice, como o IPCA.
5 Atenção: em caso de liminar para suspender o pagamento, há risco de o Judiciário mandar o consumidor devolver o que
deixou de pagar à operadora, se ele entender, posteriormente, que o
reajuste é devido. Se não quiser arriscar, o consumidor pode fazer o
pagamento integral e pedir a devolução do que foi pago a mais.
